Heidelberger Universitätsprofessor hinterfragt die Gesundheitsdiktatur der modernen Medizin und plädiert für eine menschenzugewandte individualisierte Medizin.

Man stelle sich vor, man hätte die Möglichkeit, „auf einem Bierdeckel“ die wichtigsten Wünsche an einen Allgemeinarzt oder Internisten festzuhalten.

Würde man dann tatsächlich schreiben, man wünscht sich, dass der Arzt immer die neuesten Medikamente zur Verfügung hat und von der Pharmaindustrie regelmäßig beraten wird?

Würde man schreiben, man wünscht sich, dass die durch sogenannte epidemiologische Kohortenstudien bekannten Assoziationen und Korrelationen zwischen sog. Risikofaktoren und Krankheiten bei der Therapie berücksichtigt werden?

Würde man auf dem Bierdeckel festhalten, dass es essentiell und therapieentscheidend ist, durch Laborwerte sog. Risikofaktoren frühzeitig zu identifizieren?

Oder würde man schreiben, dass man gerne zu einem Arzt geht, der alles weiß, und dessen Wissen keine Lücken hat?

Statt dieser Vorstellung werden jetzt im Folgenden drei ganz anders formulierte Zielvorgaben für einen optimal nachdenkenden und handelnden Arzt formuliert:

1. Der Arzt muss primär Menschen mögen, den singulären Patienten, der vor ihm sitzt, achten und ihn als ein Individuum betrachten.

Ich spreche in meinem Buch von Gesundheitsdiktatur, weil genau hier ein großes Problem der modernen Medizin liegt.

Beispiel Gewicht und Gesundheit

Epidemiologische Studien, oft an Tausenden von Menschen durchgeführt, zeigen z.B., dass es einen statistisch sicheren Bezug zwischen Gewicht und Herzinfarkt oder Schlaganfall oder Krebs gibt. Doch wenn ich das Schicksal des Einzelnen berücksichtige, der vor mir sitzt, muss ich als Arzt mich fragen: Darf ich dem einen Patienten, der vor mir sitzt, raten, Gewicht abzunehmen, nur weil es Studien gibt, die einen statistischen Bezug gezeigt haben?

Die Antwort ist ganz eindeutig, dass dies unethisch ist, denn wenn ich jemandem rate, Gewicht abzunehmen, Sport zu treiben, oder eine Diät einzuhalten, so gibt es sehr gute Untersuchungen, die belegen, dass dies die Lebensqualität reduziert. Ich darf das Leiden des Patienten durch eine Diät, durch Sport oder eine sonstige ärztliche Intervention nur dann vertreten, wenn gesichert ist, dass diese Intervention auch tatsächlich dem Patienten etwas nutzt.

Beim Thema Gewicht gilt nun, dass es bis heute keine einzige Studie gibt, die belegt, dass tatsächlich Gewichtsreduktion Herzinfarkt oder Schlaganfall oder Krebs reduzierten kann, mithin es ethisch nicht gerechtfertigt ist, basierend auf solchen epidemiologischen Studien, eine Therapie zu empfehlen, die in die Privatsphäre und die Lebensgestaltung eines einzelnen Menschen eingreift. Sobald es Studien gibt, die dies belegen, wäre dies tatsächlich dann etwas Anderes, aber sie gibt es nicht.

Beispiel Sport und Gesundheit

Ähnlich verhält es sich mit Sport. Eine kürzlich publizierte Studie belegte eindeutig, dass auch nach vielen Jahren, auch in einer sehr großen Gruppe von Patienten mit Typ-2-Diabetes, Sport zwar die körperliche Fitness verbessert und das Gewicht reduziert. Aber auch nach Jahren war kein Effekt auf Herzinfarkt, Schlaganfall oder Tod feststellbar. Deshalb wurde in den USA diese Studie aus ethischen Gründen abgebrochen. Auch beim Sport ergibt sich daher eine verblüffende Diskrepanz zwischen ärztlichem Rat, typischerweise basierend auf Beobachtungsstudien, und ganz anderen Ergebnissen, die die Interventionsstudien erbringen.

Da aber alles das, was wir unseren Patienten raten, letztlich eine Intervention ist, sind wir Ärzte gehalten, auf Interventionsstudien und nicht auf Beobachtungsstudien unsere Entscheidungen fußen zu lassen. Es gibt keine einzige Intervention, die harmlos ist, die nebenwirkungsfrei ist, so dass immer die wissenschaftlich belegte Wirksamkeit an erster Stelle zu stehen hat.

Kritik an den üblichen Arzneimittelstudien

Hier ergibt sich auch eine fundamentale Kritik an den üblicherweise publizierten Arzneimittelstudien, selbst in den besten Zeitschriften der Welt.

Relatives Risiko

Wir haben uns inzwischen daran gewöhnt, mit dem sog. relativen Risiko zu rechnen. Das heißt, wenn ohne Therapie 100 Patienten einen Herzinfarkt bekommen, mit Therapie nur 50, so nennen wir das eine 50%ige Reduktion des Risikos, verschweigen dabei aber, dass es nur das relative Risiko ist.

Absolutes Risiko

Das absolute Risiko errechnet sich aus der Gesamtzahl der Patienten, die behandelt werden. Wenn aber nur 10% der Patienten ein Ereignis ohne Therapie bekommen, mit Therapie nur 5% der Patienten, ist dies zwar eine relative Risikoreduktion von 50%, jedoch eine absolute Risikoreduktion nur um 5%. Da es aber dem einen Patienten, der vor uns als Arzt sitzt, egal ist, ob er zu denen gehört, die nicht erkranken, oder zu denen gehört, die das Krankheitsrisiko Tod wirklich in sich tragen, interessiert ihn nicht die relative, sondern den Patienten interessiert die absolute Risikoreduktion.

Es hat sich im Rahmen der sog. Evidence-based Medicine in den letzten Jahren ein den Ansprüchen des Individuums nicht adäquater Denk- und Sprachstil eingeschlichen, der Sprachstil des relativen Risikos, der negiert, dass dies nicht das Problem der einen Person ist, die vor uns sitzt. Hier ist deswegen eine dringende Verbesserung klinischer Studien und vor allen Dingen der Interpretation klinischer Studien zu fordern.

Surrogatparameter

Letztlich bedeutet Ehrlichkeit aber auch, dass der Arzt im Umgang mit den Patienten nicht mit sog. Surrogatmarkern argumentieren kann. Z.B. ein erhöhtes Cholesterin oder ein erhöhter Zuckerwert ist erst einmal nur ein erhöhter und veränderter Laborwert. Dies ist nicht gleichzusetzen mit einer Erkrankung, wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder Tod. Viele der Maßregeln und Empfehlungen, die durch Ärzte gegeben werden, beruhen aber auf diesen Surrogatparametern.

Manche der Empfehlungen, wie z.B. mediterrane Kost, beruht nicht nur auf Surrogatparametern, sondern sogar auch noch auf Beobachtungsstudien. Daher verletzen viele der Aussagen, die heute in der Sprechstunde getroffen werden, das ethisch begründete Recht des Einzelnen, in seiner Singularität betrachtet zu werden und mit ihm aufgeklärt zu diskutieren, warum eine bestimmte Therapieform oder eine bestimmte Therapieempfehlung gegeben wird.

Ethisches Dilemma: Guter Wille wird zu ärztlicher Hybris

Letztlich haben alle diese ethischen Dilemmata, denen sich die auf Surrogatparameter oder Beobachtungsstudien fundierte Medizin aussetzt, immer das gleiche Problem: Einerseits den guten Willen und Wunsch des Arztes, etwas Positives zu tun, andererseits das Fehlen von sauber durchgeführten Interventionsstudien, mit für den Patienten relevanten Endpunkten, und für den Patienten und den behandelnden Arzt relevanten Aussagen zur Wirksamkeit.

Dieses Gefühl des Arztes, durch Beobachtung und Surrogatparameter oder durch „gute“ Empfehlungen wie Sport, Gewichtsabnahme, oder mediterrane Kost das Schicksal des Einzelnen beeinflussen zu können, hat in seiner Konsequenz eine dramatische Verdrehung des guten Willens in eine ärztliche Hybris zur Folge. Es besteht in zunehmendem Maße die Gefahr, dass durch technische und biometrische Analysen der Arzt meint, die Zukunft vorhersagen zu können, das Schicksal erkennen zu können. Der Arzt hat sich wieder in eine „gottgleiche“ Person im weißen Kittel verwandelt.

Schon der Leibarzt Bismarcks sagte: „Die Wissenschaft behindert den Arzt am Arzten“. Was spricht aus einem solchen Satz? Es spricht aus einem solchen Satz letztlich die Erkenntnis, dass es nur die sauber durchgeführte, kritisch beleuchtete Wissenschaft ist, die den Arzt beschränkt und in seiner Beschränktheit dem Patienten gegenüber ehrlich argumentieren lässt. Was den Leibarzt Bismarcks störte, ist letztlich die Chance der Medizin: Durch Selbstbeschränkung Schaden vom Patienten fernzuhalten.

2. Der Arzt muss wissen, was er tut

Dies ist nur ein scheinbar banaler Satz, denn fragen Sie einmal Ihren Arzt über die Risikoreduktion eines blutzuckersenkenden Medikamentes oder eines Cholesterin-senkenden Medikamentes. Er wird Ihnen sagen, die Risikoreduktion beträgt 30 oder 40%. Aber, wie oben schon ausgeführt, ist dies nur die relative Risikoreduktion, nicht die absolute Risikoreduktion. Da in den meisten Studien nur ein Bruchteil der Patienten den Endpunkt tatsächlich erleidet, ist die absolute Risikoreduktion weitaus geringer.

• Ein Arzt, der weiß was er tut, würde also seinem Patienten nur über die absolute Risikoreduktion berichten. Er würde dem Patienten dann auch berichten können, ob der Endpunkt (z.B. Tod) nur um einige Tage verzögert wird oder um mehrere Jahre.
• Der Arzt, der weiß was er tut, würde präzise formulieren können, was die Charakteristika der Patienten sind, die trotz Therapie den Endpunkt (z.B. Tod) erleiden, d.h. er würde genau die Patienten erkennen können, die von der Therapie nicht profitieren.
• Der Arzt, der exakt weiß was er tut, würde nicht die Präzision der Statistik beurteilen, die bedeutet, dass möglichst viele Patienten in einer Studie einen möglichst guten Signifikanzwert ergeben, sondern er würde wissen, wie viele Menschen man behandeln muss, um dem einen für wie viele Monate oder Jahre zu helfen.
• Der Arzt, der weiß was er tut, würde deswegen seinen Patienten überzeugen können, nicht über die Nebenwirkungen zu sprechen, sondern über die tatsächlich zu erwartende Wirkung, deren Nebenwirkungen eingeschlossen sind.

_Quelle: www.netzwerk-frauengesundheit.com